张国荣、乔任梁、崔雪莉……看着这些熟悉的名字,不难想到“抑郁症”三个字。不止是明星,普通人中也有部分人饱受折磨,甚至会走上自杀的绝路,留给家人无限的悲伤。
在保险行业中,被保险人自杀会赔付吗?如果他得了抑郁症呢?我们一起看看下面这个案例。
【案例】
袁某在A保险公司投保,基本险为终身重大疾病险,保费为2000,保额为5万元;附加险为人身意外伤害险和人身意外伤害附加医疗险,保费分别为100元、70元,保额分别为4万元、2万元,保险期限为1年,投保人和被保险人为袁某自己,受益人为袁某的妻子及其女儿。
在填写健康告知书时,在“被保险人及其家属是否具有精神疾病史”和“直系家庭成员中是否有因疾病早于60岁以前去世者”两栏内均填写为“否”。
重大疾病险保险合同第四条第一款约定:“被保险人因意外份亡或者于合同生效(或复效)一年后因疾病导致身故或者身体全残。
本公司按有效保险金额给付身故或全残保险金,本合同终止。”第六条第一款责任免除约定:“被保险人在本合同生效(或复效)之日起二年内自杀,本公司不负给付保险金责任。”
袁某投保一年后,患上抑郁症,在医院治疗但并未好转。某日晚,袁某被护士发现在医院厕所内上吊自杀身亡。
医院提供的死亡诊断书上写明:死因为抑郁症自杀。随后,袁某妻子和女儿来到保险公司提出理赔申请,要求保险公司赔付终身重大疾病保险金5万元,以及人身意外伤害保险金4万元,共计9万元。
保险公司得知袁某之兄曾患躁狂症自杀身亡,认为袁某故意隐瞒家族抑郁症病史,违反如实告知义务,且合同生效两年内自杀属于免责,拒绝赔付。
问题来了,保险公司是否承担赔付责任?
【分析】
这个问题存在3个关键点需要讨论:
一、投保人袁某是否违反如实告知义务?
虽然投保人袁某的兄长曾患躁狂症自杀死亡,但不能以此推断其具有精神疾病史,而且兄长属于旁系亲属,非直系亲属(直系亲属, 指和自己有直接血缘关系或婚姻关系的人,如父母、子女、外/祖父母、配偶等,对于亲兄弟姐妹不属于直系亲属),袁某没有义务主动向保险公司告知其兄曾患躁狂症而自杀的事实。
因此,袁某在“被保险人及其家属是否具有精神疾病史”和“直系家庭成员中是否有因疾病早于60岁以前去世者”两栏内均填写为“否”,没有违反如实告知义务。
二、被保险人袁某因抑郁症引起自杀,保险公司能否免责?
先理清保险人为什么要约定关于自杀的免责条款,因为这一条款的本意是防止被保险人为了保险金而故意自杀的风险。但本案中袁某虽是在投保两年内患抑郁症自杀身亡,但是其已经不能控制自己的行为,不算故意剥夺生命,也不算故意骗取保险金。
我国《保险法》第四十四条规定:“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。”所以保险人不能免除赔偿责任。
三、保险公司应该赔付多少保险金?是受益人申请的9万吗?
受益人的理赔申请中,9万元的保险金由重疾病保险金5万元以及人身意外伤害保险金4万元组成。那么我们只需要分析袁某因抑郁症自缢身亡,是疾病死亡还是意外伤害死亡。
在保险合同条款中关于意外伤害的解释,必须具备四个条件:外来的、突发的、非本意的、非疾病的,缺一不可。
袁某患抑郁症自缢身亡虽符合非本意和突发的条件,但不是外来的和非疾病的,不符合意外伤害的标准,袁某的自缢身亡完全是抑郁症疾病所致。
因此,保险人不承担意外伤害保险责任,应承担疾病保险责任,赔付受益人重疾病保险金5万元。
【裁定】
袁某自杀身亡属抑郁症疾病导致,并非被保险人故意,也并非意外伤害事故,因此,保险公司应该按照终身重大疾病险的保险金额5万元进行赔付。
【启发】
保险可以是保障,也可以是规划,但绝对不能为保险金付出生命的代价。不同的保险类型对于所谓“自杀”规定不同。
意外险,自杀是不赔的。
寿险,购买生效开始的两年内自杀,除无民事行为能力人外是不赔的。两年后自杀是赔付的。
为什么会设置一个“两年”的期限呢?因为心理学上认为一个人在出现自杀的念头,两年的时间基本可以消除。即使购买保险的时候存在自杀念头,两年的时间会恢复生活的勇气,很少有人想自杀预谋2年。
两年内自杀赔付的情况就如同本案中所述,抑郁症严重,判定无民事行为能力状态,保险公司要理赔。其他中度或轻度抑郁,只要存在民事行为能力,保险公司就不理赔。
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